Les prothèses totales


Prothèse de Genou

Lorsque l’on envisage de remplacer le cartilage usé par une prothèse, il est essentiel de savoir faire la différence entre une usure globale ou localisée. Lorsque l’usure est tricompartimentale, la prothèse devra être totale avec un remplacement des 3 surfaces articulaires (fémur, rotule et tibia), en revanche dans la gonarthrose unicompartimentale il est tout à fait possible de ne remplacer que le compartiment usé (interne, externe ou fémoropatellaire) ce qui permet de mieux respecter les ligaments avec une récupération généralement plus rapide et plus efficace.
Quel que soit le type de prothèse, totale ou unicompartimale, l’intervention nécessite un abord chirurgical avec une cicatrice d’une quinzaine de centimètres. La progression dans les tissus jusqu’à l’os est rigoureusement identique pour les 2 prothèses en suivant la plupart du temps une voie para patellaire interne qui  traverse le quadriceps.

En fonction du type d’usure d’autres voies d’abords pourront être utilisées, comme les voies mid vastus ou sub vastus respectant le quadriceps, ou la voie de Keblish en cas de valgus.

PROTHESE TOTALE

Dans les prothèses totales, les surfaces articulaires du fémur, du tibia et de la rotule seront successivement coupées à la scie et remplacées par un implant prothétique.

    1. Pour le tibia on parlera d’embase tibiale généralement en métal,
    2. Pour le fémur de carter fémoral toujours en métal
    3. Pour la rotule de médaillon rotulien généralement en polyéthylène (sorte de résine)
    4. Entre le fémur et le tibia, le cartilage est remplacé par une pièce intermédiaire appelée insert, toujours en polyéthylène (sorte de résine)
Radiographies de Face et de Profil
Prothèse Totale de Genou

Si l’os est de bonne qualité les pièces fémorale et tibiale pourront être impactées en force dans l’os, néanmoins en cas de la fragilité osseuse ou d’une laxité ligamentaire les pièces seront fixées par du ciment et/ou par une tige plus ou moins longue qui va remplir l’os. Le médaillon rotulien est systématiquement cimenté.

Toute la difficulté lorsque l’on envisage de concevoir une prothèse consiste à reproduire le rôle des ligaments et des ménisques. A ce jour, il n’existe aucune prothèse qui soit capable de reproduire fidèlement la complexité du genou. Les chirurgiens ont néanmoins à leurs dispositions différents modèles prothétiques qui se rapprochent le plus possible de cette « merveilleuse » biomécanique.

Afin de s’adapter aux différentes situations il existe 3 principaux types de prothèse totale de genou :

1. La prothèse à plateau mobile : lorsque l’environnement ligamentaire qui entoure le genou est parfaitement sain et la corpulence du patient sans excès. La pièce intermédiaire est complétement indépendante du tibia et du fémur et accompagne le genou dans un mouvement libre.

En théorie, cette prothèse non contrainte permettrait de récupérer la sensation d’un genou plus proche du genou normal.

2. La prothèse semi contrainte : lorsque les ligaments collatéraux sont un peu endommagés. La pièce intermédiaire va rentrer en contact, à un moment bien précis de la flexion, avec le fémur et lui « imposer » une direction ce qui guidera le mouvement du genou pour la fin de la flexion.

Dans la plupart des modèles l’insert présente un ergot appelé « came » qui vient s’encastrer dans le fémur dans un site appelé « cage ». On parle de prothèse postérostabilisée avec l’inconvénient théorique d’une prothèse qui peut s’user plus vite.

3. La prothèse charnière : dans les rares cas où le genou est complétement instable avec des ligaments collatéraux détruits. Ce type de prothèse est également souvent utilisé lors des changements de prothèse. Le fémur et le tibia sont fixés l’un à l’autre ce qui permet de fléchir le genou mais avec un mouvement intégralement imposé par la prothèse.

Ce modèle de prothèse est extrêmement éloigné  du mouvement physiologique du genou et  les résultats notamment en terme de récupération de flexion sont en général très modestes.

Plateau Mobile
Postero-stabilisée
Prothèse charnière

La mise en place d’une prothèse de genou  nécessite classiquement une hospitalisation de 3 à 7 jours afin de prendre en charge la douleur et de surveiller l’absence de problèmes précoces sur la cicatrice. La kinésithérapie ainsi que la reprise de la marche peuvent être débutées d’emblée afin de limiter le risque de raideur ou la perte des muscles.

PROTHESE UNICOMPARTIMENTALE

Dans les prothèses unicompartimentales, le remplacement ne concerne qu’un seul compartiment avec un aspect de demi prothèse. La plupart du temps, le compartiment remplacé est le compartiment fémorotibial interne. Ce type de prothèse se compose d’une embase tibiale pour en métal ou en polyéthylène, et d’un patin fémoral toujours en métal. Comme pour la prothèse totale entre les 2 pièces, on positionne une pièce intermédiaire également appelée insert, toujours en polyéthylène.

Sur le plan biomécanique, l’insert peut être fixe ou mobile, quant à la fixation, la prothèse peut être impactée en force, vissée ou cimentée.

Radiographie face de profile
Prothèse unicompartimentale

 Avantages

  1. Genou « normal » permis par la conservation de l’équilibre ligamentaire notamment les ligaments croisés
  2. Récupération rapide car procédure opératoire beaucoup moins agressive

  Inconvénients

  1. Impossibilité de corriger une déviation de l’axe du membre inférieur.
  2. Usure progressive des 2 compartiments restants qui n’ont pas été remplacés.

Classiquement, une prothèse unicompartimentale doit être convertie en prothèse totale de genou au bout d’une dizaine d’années, soit en raison d’une usure de la prothèse soit en raison d’une usure des autres compartiments. Il s’agit d’une procédure sans difficultés significatives dont les résultats sont aussi bons qu’une prothèse totale de 1ère intention.

Comme toute intervention, il existe un risque de complications.  La principale est l’usure de la prothèse avec des implants qui peuvent se mettre à « bouger ». On parle de descellement ce qui se traduit par la réapparition de douleurs invalidantes. En cas de gène très importante on pourra être amené à proposer une reprise  de  la  prothèse avec un changement des implants. Les infections sont extrêmement faibles, tout comme l’algodystrophie ou les phlébites.

CONSIGNES